是不是每個病人都要吃藥？ADHD的治療方略
不少家長在子女被診斷患有ADHD之後，都會有點不知所措，有些惶恐未被處方藥物會輸在起跑線，有些則因為懼怕藥物的副作用而退避三舍諱疾忌醫。
事實上，ADHD的治療因人而異，醫生需要評估每一個病人的個別需要，探討病人有沒有其他共病（Comorbidity），再為每一個病人度身定做治療方案。而治療方案的共同目標，一般都是以提昇孩童的學習能力和減少他們在家在校各種行為問題為首。
根據目前的研究，以專注力藥治療ADHD的數據最為充分，而各式各樣的行為治療對輕微至中等程度患者也有效果。
ADHD的藥物治療大概分為兩類，一類是興奮劑類，另一類是非興奮劑類。兩者機理不盡相同，但也可提高腦神經兒茶酚胺（Catecholamine）濃度，提升患者的記憶、行為與情緒控制能力。
常見的興奮劑類藥物包括Methylphenidate類和Amphetamines類，當中有不同配方，藥物也有長效短效之分。醫生會根據病人個別需要處方藥物，務求讓病人充分適應學校環境，打好學習根基。
興奮劑類藥物一般對ADHD症狀有立竿見影的作用。祇不過，有時候他們的副作用也會讓人卻步。常見副作用包括噁心、食慾不振、失眠和躁動。有些家長也會擔心專注力藥會否影響孩童身高，但根據眾多研究顯示，專注力藥對最終只會有大概1cm的影響。
非興奮劑類藥物包括Atomoxetine、Clonidine和Imipramine。這些藥物藥效一般比興奮劑類藥物不足，同時間副作用也未必比興奮劑類藥物少。通常當病人不能夠容忍興奮劑類藥物的副作用時，醫生才會處方此類藥物。
References:
哪一種專注力藥最好？挑選專注力藥的4個考量
作為家長，必定是想要給孩子最好的藥物，讓他們好好適應生活和學習，減輕ADHD為他們帶來的影響。
不少家長總想挑選最好的藥物。但事實上，世上沒有最好的藥物，祇有最適合孩子使用的藥物。以下是醫生為孩子處方專注力藥的3個考量，好讓家長作參考。
1. 時間
有些時候，孩子未必需要整天都在溫習用腦。尤其是在新冠病毒盛行之際，不少孩子只需在家上網課，或者回校上課半天。在這個時候，孩子未必需要一些比較長效的專注力藥。
以下是常用興奮劑類專注力藥的時效：
⁃ Methylphenidate HCl: 4 小時
⁃ Methylphenidate HCl Extended-release capsule: 8 小時
⁃ Methylphenidate Extended-release tablet: 12 小時
⁃ Lisdexamfetamine Dimesylate: 13 小時
2. 服用方法
有些孩子吞不了藥，幸好，有個別種類的專注力藥不必吞服。家長可以把膠囊拆開，然後將膠囊內的藥物果粒混進糖水果汁或者乳酪，藥物效用不會有絲毫改變。
以下是藥物呈膠囊狀，可以拆開服用的專注力藥物：
- Methylphenidate HCl Extended-release capsule
- Lisdexamfetamine Dimesylate
3. 效果
常見的興奮劑類專注力藥物分為兩大類。分別是Methylphenidates和Amphetamines。兩種藥物結構相似，但效果有一點點不同。衹是藥物效果因人而異，若果藥物效果不彰，醫生通常會嘗試另一種結構的藥物。
以下是在香港常用興奮劑類專注力藥物的結構分類：
- Methylphenidate HCl: Methylphenidates
- Methylphenidate HCl Extended-release capsule: Methylphenidates
- Methylphenidate Extended-release tablet: Methylphenidates
- Lisdexamfetamine Dimesylate: Amphetamines
4. 副作用
興奮劑類專注力藥物的副作用一般差不多，衹是有一點卻因藥而異，那就是藥物隨著在患者身上濃度轉變而產生的各種副作用。
- Methylphenidate HCl: 這是祇有4 小時的短效藥物，在藥物失效之時，患者會感到疲倦。
- Methylphenidate HCl Extended-release capsule: 這藥有效8 小時，但藥物在身體的濃度卻隨著時間呈現兩個高峰（第一個小時和第五個小時）。在兩個高峰之間，患者的情緒可能會隨著藥物濃度的改變出現變化，例如會感到焦躁不安。在藥物有效期八小時之後，患者也會感到疲倦。
- Methylphenidate Extended-release tablet: 這藥有效12小時，藥物在身體的濃度也會隨著時間呈現兩個高峰，祇不過這兩個高峰比先前8小時的來得圓滑，病人的情緒變化可能來得比較少。不過，在藥物有效期12小時之後，患者也會感到疲倦。
- Lisdexamfetamine Dimesylate: 這藥有效13 小時。藥物在身體的濃度會在患者服食之後第三點五個小時呈現高峰，濃度在往後的時間慢慢減低，但減低的幅度沒有其他種類藥物的來得兇猛。故此，患者在藥物有效期的第13個小時之後，未必會像服用其他種類藥物一般感到疲倦。
References:
-
American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines for ADHD Diagnosis and Treatment
-
Comparison of Cognitive-Behavioral Therapy and Pharmacotherapy for Adult ADHD
-
Effect of Stimulants on Height and Weight in ADHD Literature Review
ADHD 藥物12小時和13小時時效有什麼分別？
在診症時，每當遇上患有專注力不足及過度活躍症( ADHD)的小朋友時，我往往會和家長討論藥物治療。很多家長都會問，不用藥物可以嗎？不希望年幼的子女吃藥、擔心坊間所談及的藥物副作用、擔心他們「倚賴藥物」等等。天下父母心，這個想法實在不難理解。可是，這個時候我一定會補充，大多數研究指出藥物治療比只接受行為訓練或認知行為療法對於治療ADHD更為有效。
治療ADHD的藥物主要分兩大類——刺激劑（Stimulant）及非刺激劑（non-stimulant）。一般來說，第一線治療ADHD的藥物是刺激劑。市面上有四種刺激劑，他們的時效分別是4小時， 8小時， 12小時和13小時。越來越多研究證明服用治療ADHD刺激劑可以令腦袋負責專注力的線路生長「正常化」，這說明了它除了有改善疾病症狀的作用，對腦部的長期發展也有裨益。
4小時的短效藥物在疫情期間大受歡迎，因為孩子長期留在家中，家長可以靈活地根據學習的需要和時段，提醒孩子服用藥物。可是在大家生活「復常」後，長效藥物似乎比較受家長歡迎。長效的藥物其中一個好處是，孩子每天只需要服藥一次。如果家長想確保孩子不會因為忘記吃藥，而影響學習的表現，那麼長效的藥物就是比較合適的選擇了。以下談談12小時和13小時時效的藥物分別。
Methylphenidate Extended-release tablet: 這藥有效12小時。 在服用藥物後，大概¼的藥物是即時( 大概30分鐘到1小時內）起效的，其餘的¾，會慢慢在12小時內生效。因此，在服用後的1小時，藥物在身體的濃度會達致第一個高峰，在之後的第五至第十小時，藥物濃度會繼續平穩地上升直到頂峰，之後便會慢慢下降。相比起較短效的藥物，它在身體血液的濃度相對平穩，這意味着病人的情緒變化會比較少。在到達血液濃度的巔峰後，藥物濃度會逐漸降低，當身體開始將藥物排走的時候，腦傳遞物質的平衡變得較為不穩定，這意味着在藥物有效期12小時之後，患者有機會感到疲倦或暴躁。( 坊間一般所說的「藥散」)。香港市面上的12小時藥物是藥丸形式的，不建議咬碎，因為這樣會大大影響它的有效時限和副作用。
- Lisdexamfetamine Dimesylate: 這藥有效13 小時。這種藥物比較特別的是，它是一種「前驅藥」( prodrug)，在我們服用後，經過身體內的化學反應轉化，變為活性藥物。這個時候它的藥理作用才會開始展現出來。這意味着在化學穩定性方面有優勢。服用這種藥物後，它在血液的濃度不會出現像12小時藥物的「第一個高峰」，但這類藥物在身體的濃度會在患者服食之後以均速上升，並在第三至第五個小時的時候趨近高峰，濃度在往後的時間慢慢減低。它降低的幅度沒有其他種類藥物的來得急速，所以患者在藥物有效期的第13個小時之後，「藥散」的感覺一般會來得輕微得多。香港市面上的13小時藥物一般是膠囊形式，家長可以把內裏的成份倒出，混入乳酪或是橙汁內給予孩子服用。
在家也可進行行為治療（一）建構一個理想的獎勵系統
除了藥物之外，要減少ADHD的小孩的行為問題，治療師還可以去做行為治療。祇不過，若果家長懂得方法，原來在家也可以進行行為治療。
有些家長不懂就裡，導致問題行為沒有減少之餘，孩子還變得反叛。到了最後，即使是善意的意見也聽不入耳，只會朝相反的方向去做。
在事情未惡化之前，家長應該嘗試建立一套獎勵系統。記住是獎勵系統而不是獎罰系統，因為較正面的家教能夠減少孩子的反叛行為。以下是獎勵系統的一些小建議。
獎勵系統重點：
⁃ 要儘量簡單，同一時間只集中一至兩種行為
⁃ 集中於獎勵正面行為，而不是懲罰負面行為
強效獎勵系統例子：
1. 獎勵砌圖
買一副小型（大概10~30塊）砌圖，然後在每塊砌圖的背後粘上磁石。每當孩子做得對便獲獎1塊，孩子可以張砌圖粘上雪櫃或者其他金屬表面，讓孩子可以炫耀一下，作為一種社會性而非單純物質性的獎勵，完成砌圖之後也可以獲得大獎。
2. 社區獎勵加固工程
每當孩子逛街、走進商店、遇見鄰居、上興趣班，或者在任何情況底下獲得其他人讚賞，父母都可以買一份便宜的小禮物送給孩子，讓他們謹記自己究竟什麼地方做得對。
更多關於行為治療：
References:
-
American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines for ADHD Diagnosis and Treatment
-
Child Mind Institute Behavior Therapy for Children with ADHD
在家也可進行行為治療（二）負面行為的處理方法
之前說過，行為治療要集中處理和獎勵正面行為，以避免孩子變得反叛。那麼負面行為呢？就讓他們放在那裏不去處理？
事實上，在多數情況底下，我們可以放手讓孩子親身感受負面行為為自己帶來的後果。這樣子可以讓孩子Learn a lesson，也可以避免孩子對家長產生對抗行為。
但善有善報惡有惡報，有時候負面行為卻可能時辰未到。有些行為總是讓照顧者相當困擾，例如賴皮要買東西等等。以下分享一個情景，作為處理負面行為的一個例子。
商店賴皮記
情景：這天你要帶孩子走進商店買文具。根據以往紀錄，孩子可能會在走進商店之後大吵大鬧，要求買在文具店擺賣的其他玩具。
處理方法：在進入商店之前，要清楚跟孩子溝通，讓他知道今天會不會買玩具或者其他東西，最多又可以買多少。也要向他清楚交代，若果出現負面行為可能會出現的種種後果，例如遭其他人側目注視等等。家長也可以替他作準備，萬一情緒開始失控，可以用什麼方法處理。
承受後果：若果孩子乖乖沒有賴皮，下次當然可以繼續跟爸爸媽媽進入商店。相反，若果孩子撒賴，下次自然會失去機會。因為事先講明，孩子自然會記得負面行為引起的其他可能後果。
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在家也可進行行為治療（三）處理聽到命令後的拖延
有的時候，即使孩子聽到命令，他們也未必會立即放下手上的東西，處理家長想去做的事情。
有些家長會大動肝火，不斷重複命令或者提高聲調，這會引起孩子反感，加深往後的反叛對抗行為，也會影響親子關係。
較常見和恰當的處理方法是不再作聲慢慢等待，讓孩子感受到不立刻去做事情的後果。例如要孩子上臺食飯，當孩子知道所有人都在大快朵頤的時候，自己便會開始感到後悔。
但等待也有技巧。有些家長缺乏耐性，沒等三分鐘便破了功，轉頭向孩子破口大駡。以下是一些小技巧，讓家長處理孩子聽到命令後的拖延行為。
等待骰子
孩子不聽命令，有時候是因為太過沉迷手頭上的工作，有時候卻是因為反叛和對抗。家長可以前先跟孩子約法三章，以骰子解決他們拖延的問題。
每當孩子不願意聽從命令去做其他事情，家長可以讓他去擲骰子，用點數去決定孩子還可以在原先的事情上逗留多久。比如說，如果孩子不願意上床睡覺，家長可以叫他摘一摘骰子，決定孩子還可以不睡覺多少分鐘。
骰子作為第三方，能夠有效減輕孩子和家長之間的權力鬥爭，讓孩子有「一切都是天決定」的感覺，減輕孩子對權威人士的對抗行為。
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