成人精神科
抑鬱症 - 治療和抗抑鬱藥
萬一確診患上抑鬱症？不用怕，治療抑鬱症有很多種方法。衹是平常人未必有足夠的知識從中去做選擇，這裏我們會跟大家探討抑鬱症治療的基本方向和計畫。
如何治療抑鬱症？抑鬱症治療的四層階梯
萬一確診患上抑鬱症？不用怕，治療抑鬱症有很多種方法。衹是平常人未必有足夠的知識從中去做選擇，這裏我們會跟大家探討抑鬱症治療的基本方向和計畫。
治療抑鬱症就像一級一級攀上階梯的那麼樣。假設有一群抑鬱症病人，開始時我們使用抗抑鬱藥，當中大部份病情好轉。衹是過了一會兒，病情好轉的病人部分情況又再變差。這個時候，我們唯有使用另一些抗抑鬱藥，或者其他方法去治療抑鬱症。這些其他方法副作用可能比較多，或者執行起上來比較麻煩。
週而復始，有些病人痊癒了，但有些病人卻一直未曾康復，那麼我們便需要不斷轉換新的方法。故此，治療抑鬱症就像一步一步攀上階梯一樣，開始時我們會使用一些比較方便的方法，如果不行的話，才會嘗試一些比較不便或者副作用比較大的方法。
第一層
第一層多為抗抑鬱藥，衹是抗抑鬱藥也有很多不同種類。醫生通常憑著經驗和研究數據，為病人挑選最合適的抗抑鬱藥。
有一部分的抑鬱病人抗拒吃藥，症狀輕微一點的，可以嘗試心理治療。而隨著科技的發展，腦磁激rTMS也是治療抑鬱症的一個不錯的選擇。
第二層
吃了一種抗抑鬱藥不行，那當然要轉藥或者加藥。抗抑鬱藥種類繁多，最常見的是SSRI，但還有其他的有如SNRI、NDRI和血清素調節劑（Serotonin Modulator）等等，都有效對抗頑劣的抑鬱症狀。
有些人也會考慮使用一些副作用比較大或比較麻煩的方法，好像腦電蕩ECT，病人通常需要入院治療，每次治療都需要全身麻醉，也要有精神科醫生和麻醉科醫生在場。
另一個例子是esketamine，它是K仔的異構物，屬於比較新型的藥物，對減低自殺念頭功效顯著。衹是這藥服用時需要有專業人士在場觀察，服用後兩小時也不得離開診所範圍。
第三層
這類使用的治療方法更具爭議性。舉個例子，MAO inhibitor 現在香港已幾近無人使用，因為它副作用非常大，也容易跟其他藥物相互影響。另外一個例子是Vagal nerve stimulation，這種治療方法需要外科醫生施展手術才能使用，爭議性當然較大。
第四層
第四層的治療方法通常是指一些實驗性的方法。他們研究的證據和數據都不是太過充分，處方醫生未必能夠保證他們的安全性。
抑鬱症治療新方法一定比較的好？醫生教你三個分析方向
抑鬱症的各種療法很多人也聽過，例如抗抑鬱藥，例如心理治療，也例如比較新的腦磁激TMS。是不是新的藥就比舊的好？是不是新的方法就一定更有效？
醫生在替病人選擇抑鬱症的治療方法時，並不是基於治療方法的新舊，卻是基於其他考量。以下就跟大家分享在選擇治療方法前的三個不同的分析方向：
第一，我們必須看看研究數據，瞭解新的治療方法是否有效。任何人也可以去做研究，祇不過研究的質素有好有壞。醫生要分析研究人員在研究中採用的方法學（Methodology），去判別研究的成果是否可取。
第二，我們要知道治療的方法對病人來說是否方便和合適。有些比較新的治療方法，例如迷走神經刺激（Vagal nerve stimulation），在進行治療之前醫生需要替病人做一個手術，在病人近頸部的位置放一塊金屬器材，用來刺激頸部位置附近的迷走神經。在這個情況底下，即使研究結果反映治療方法非常有效，我們也不會冒著手術風險隨便使用。
第三，藥物可能出現的副作用和併發症也是非常重要的考慮因素。有些比較新型的藥物，處方時必須嚴格規管。好像是治療難治性抑鬱症的esketamine，處方期間必須頻繁抽血檢驗，服用時也必須有醫生在場密切監察身體衛生指數。若果診所缺乏如此配套，或者病人承受風險能力較低，醫生也未必會隨便選用這等藥物。
抑鬱症可否不吃藥？吃了之後會怎樣？抗抑鬱藥Q&A
問：萬一我被醫生斷定為抑鬱症，是否非要吃藥不可？
答：當然不是，每個人也有他的人權和自由。醫生在處方抗抑鬱藥之前，會跟每一個病人說清楚處方抗抑鬱藥的原因，醫生也需要清楚講述服用或者不服用抗抑鬱藥各有什麼風險，和除了服用抗抑鬱藥之外，究竟有什麼其他的治療方法。病人在掌握到完整資訊之後，需要跟家人討論，然後再作決定。
問：服用抗抑鬱藥之後，大概多久症狀才會好轉呢？
答：其實這因人而異。籠統來說，每天服用抗抑鬱藥，大概一至兩個星期之後，藥力便會慢慢見效。因為抗抑鬱藥的作用不單是去補充腦裏頭的血清素，卻是要待血清素濃度提高，大腦產生結構性變化之後，我們的情緒才會慢慢好轉。
問：萬一服用抗抑鬱藥之後出現副作用應該怎麼辦？
答：若果從未服用過這種抗抑鬱藥，服食後突然感覺不適，例如出現頭痛、頭暈、出汗、手震等等症狀，患者必須馬上停止服藥這藥，然後儘早安排覆診去見醫生，由醫生決定是否應該轉換其他種類的抗抑鬱藥。
問：長期服用抗抑鬱藥對身體有什麼害處？
答：一般而言，即使長期服用抗抑鬱藥，身體也不會受到什麼嚴重的傷害。衹是林林種種的抗抑鬱藥當中，可能會有兩三種需要特別留意。醫生在處方這些抗抑鬱藥之前，必定要先跟病人說清說楚。
細數抗抑鬱藥的種類（一）血清素SSRI
一說抗抑鬱藥，很多人只知道血清素。但事實上，抗抑鬱藥有很多不同種類。醫生會因應病人的不同需要去處方不同種類的抗抑鬱藥，作為抗抑鬱藥的使用者，在服食之前，當然要對所服食藥物有充足認識。
既然提起血清素，那我們便先說說血清素吧。血清素這個名字實在深入民心，這個名字相當實特別，讓人產生疑問：血清素是否真的從人類的血清之中提煉出來的呢？
當然不是。血清素的全名是血清素再攝取抑制劑，英文叫做SSRI（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor）。那為什麼這種藥物要叫做血清素？事緣我們腦裏邊很多神經傳遞物質，血清素就是其中一種，血清素的多與少或多或少影響我們腦部調節情緒的能力。
SSRI的原理，就是要抑制腦部神經元再攝取血清素。在正常的情況之下，我們腦部神經元會同時分泌血清素和再攝取血清素，就像回收那樣。抑制血清素的再攝取能夠增加腦部血清素的濃度，讓腦部神經元的受體（Receptor）出現結構性的轉變，最終讓情緒得到調節。
SSRI包括Fluoxetine、Sertraline、Paroxetine、Citalopram、Escitalopram和Fluvoxamine。每種藥物的臨床使用和副作用都各有一點點不同，例如Fluoxetine較常用於小孩，Sertraline則對於懷孕及哺乳婦女而言比較安全，醫生會因應病人的情況選擇合適的SSRI。
細數抗抑鬱藥的種類（二）增強動力的SNRI
抑鬱症狀有很多，其中一種對病人日常生活和工作學業影響很大。
有些抑鬱症病人除了情緒低落之外，他們會缺乏動力，整天躺在床上不外出。即使本來喜歡社交也拒人於千里之外，平時喜歡的事他們也不願做，寧願在家中呆著坐著。
之前所介紹的血清素SSRI，對很多抑鬱症症狀也有功效。祇不過有時候，對上述的這一項症狀療效未必相當顯著，在這個時候SSRI的姊妹SNRI便大派用場。
血清素叫做SSRI，中文全名是血清素再攝取抑製劑。SNRI就是血清素去甲腎上腺素再攝取抑製劑（Serotonin Norepinephrine Selective Inhibitor），這比普通的血清素多了一個去甲腎上腺素再攝取抑制的作用。
換言之，SNRI除了可以增加我們腦部血清素濃度之外，還可以增加去甲腎上腺素的濃度。去甲腎上腺素的濃度增加，有助提昇抑鬱症患者的動力，減少抑鬱症症狀對工作上學和生活上的影響。
有些時候，抑鬱症患者在服食SNRI之後，預期的動力增加的效果不是太過顯著。這是由於某類型的SNRI需要在較高劑量底下，藥力才足夠增加去甲腎上腺素的濃度。故此，若果服食之後，症狀還未得到痊癒，可能衹是因為劑量不足而已。
SNRI的副作用大致跟其他種類的抗抑鬱藥差不多，衹是有一點需要特別留意。SNRI容易影響一個人的血壓，如果本身血壓偏高，服用SNRI之前便要好好跟醫生討論清楚。
常用的SNRI包括Duloxetine、Venlafaxine、Desvenlafaxine和Milnacipran。每種藥物的臨床使用和副作用都各有一點點不同，醫生會因應病人的情況選擇合適的SNRI。
細數抗抑鬱藥的種類（三）沒有S反而更多？NDRI
之前我們介紹過SSRI和SNRI，今次跟大家講講NDRI。
心水清的讀者，可能會發覺NDRI沒有了S，卻多了一個D。這正是NDRI獨特之處。
S代表Serotonin，也即是血清素。SSRI和SNRI都可以增加神經元之中的血清素，祇不過血清素濃度增加，會另一部分病人出現一些難受的副作用，例如出汗、肚痛、或者體重增加。NDRI沒有S，就能避免這方面的副作用。
S也有機會造成性功能障礙，例如不舉或者性欲減低。有些病人服用SSRI或者SNRI之後，需要更長時間才能射精，甚至乎弄了很久也射不出來。在這種情況之下，醫生便會考慮替病人轉藥，NDRI是其中一個好選擇。
D代表Dopamine，也就是多巴胺的意思。NDRI可以同時增加神經元之中Nortriptyline和Dopamine的濃度，而N和D這兩種神經傳遞物加在一起的作用，跟SNRI一樣都可以提昇一個人的動力，減少抑鬱症狀對他們生活的影響。
NDRI有一個很特別的副作用，雖然風險不高，但服用的人也有機會出現癲癇。醫生在選擇使用NDRI的時候，需要慢慢調教不能加得太快，如果病人有抽筋病史，就更加需要小心為上。
細數抗抑鬱藥的種類（四）直接打擊血清素受體 Serotonin Modulator
很多抑鬱症病人除了情緒低落、動力不足等等的症狀之外，他們還有機會出現認知方面的症狀，例如專注力和記憶力下降等等。如果這些症狀比較顯著和嚴重，很多醫生都會建議病人服用Serotonin Modulator。
Serotonin Modulator的機理比較特別，它不是SSRI、不是SNRI也不是NDRI，卻跟血清素Serotonin息息相關。從藥物分類的角度來說，Serotonin Modulator不只直接提昇神經元中血清素的濃度，還會直接干預腦部不同的的血清素受體（Receptor），包括 5-HT3, 5-HT7, 5-HT1D, 5-HT1B, 5-HT1A，多管齊下產生抗抑鬱的功能。
Serotonin Modulator還有一項優點，就是這藥物比較少其他副作用。常見抗抑鬱藥經常會讓人睏倦、讓人肥胖、或者產生性功能的問題，而Serotonin Modulator恰巧較少出現這些副作用。
暫時在市面上，Serotonin Modulator就祇有Vortioxetine。這屬於較為新型的抗抑鬱藥，使用前請好好跟醫生討論清楚，先瞭解後服用。
細數抗抑鬱藥的種類（五）調整睡眠 MT Agonist
不知道大家有沒有聽過褪黑激素Melatonin？
人的身體會自然分泌褪黑激素，到了晚上便會產生倦意。衹是有些時候日夜顛倒，或者因為時差，褪黑激素的分泌亂了，到了晚上便會難以入睡。
但是有另外一類抗抑鬱藥，也跟褪黑色素息息相關，這就是對黑色素受體刺激劑（Melatonin receptor agonist）。這種藥物直接干預褪黑色素受體，換句話說，跟Melatonin一樣，這藥物也可以用來調整一個人的睡眠。
除此之外，褪黑色素受到刺激，也可以引致連鎖下游反應，刺激腦神經多巴胺和去甲腎上腺素的釋放，讓人的情緒和動力得到增加，達到抗抑鬱的效果。
Melatonin receptor agonist暫時就祇有Agomelatine這種藥物。這種藥物一般沒有太大副作用，祇不過也有不好的地方，就是有機會影響肝功能。故此，在服用這些藥物之前我們要跟病人抽血，開始服食之後又要定期抽血，看看肝功能會否因服藥而受到影響。
服用Agomelatine也有一個常見的地方需要注意，就是服用之後的頭幾晚會睡得比較淺一些，睡眠初期像是半夢半醒（Hypnagogia），睡眠時間也會比平時短一些。但就大多數病人而言，這情況會在大概一星期之後回復正常。
抗抑鬱藥副作用巡禮（一）什麼抗抑鬱藥較易讓人睏倦？
食完藥會眼瞓？事實上，不少抗抑鬱藥也會造成不同程度的睏倦。幸好不少抑鬱症病人也有失眠情況，服食讓人睏倦的抗抑鬱藥某程度上也解決了他們的睡眠問題。
有些病人的失眠情況相對嚴重，醫生也會處方一些比較容易讓人睏倦的抗抑鬱藥，例子有如Trazodone、Mirtazepine和Agomelatine等等。有些時候，這些藥物甚至可以用來替代安眠藥，幫助安眠藥濫用者戒除藥癮。不過，這幾種藥物千萬不要在白天服用，否則可未必上得了班。
相反，有些抑鬱症患者卻有睡眠過多或者沒有精力的問題。若果處方讓人睏倦的抗抑鬱藥，反而讓事情變得更糟。在這個情況底下，醫生可能會處方一些較少人人睏倦的抗抑鬱藥，例如Serotonin Modulator類的Vortioxetine，甚至會讓人精神和增加動力的藥物，好像SNRI或者NDRI。
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