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成人精神科
抑鬱症 - 治療和抗抑鬱藥

萬一確診患上抑鬱症?不用怕,治療抑鬱症有很多種方法。衹是平常人未必有足夠的知識從中去做選擇,這裏我們會跟大家探討抑鬱症治療的基本方向和計畫。

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如何治療抑鬱症?抑鬱症治療的四層階梯

萬一確診患上抑鬱症?不用怕,治療抑鬱症有很多種方法。衹是平常人未必有足夠的知識從中去做選擇,這裏我們會跟大家探討抑鬱症治療的基本方向和計畫。


治療抑鬱症就像一級一級攀上階梯的那麼樣。假設有一群抑鬱症病人,開始時我們使用抗抑鬱藥,當中大部份病情好轉。衹是過了一會兒,病情好轉的病人部分情況又再變差。這個時候,我們唯有使用另一些抗抑鬱藥,或者其他方法去治療抑鬱症。這些其他方法副作用可能比較多,或者執行起上來比較麻煩。


週而復始,有些病人痊癒了,但有些病人卻一直未曾康復,那麼我們便需要不斷轉換新的方法。故此,治療抑鬱症就像一步一步攀上階梯一樣,開始時我們會使用一些比較方便的方法,如果不行的話,才會嘗試一些比較不便或者副作用比較大的方法。


第一層


第一層多為抗抑鬱藥,衹是抗抑鬱藥也有很多不同種類。醫生通常憑著經驗和研究數據,為病人挑選最合適的抗抑鬱藥。


有一部分的抑鬱病人抗拒吃藥,症狀輕微一點的,可以嘗試心理治療。而隨著科技的發展,腦磁激rTMS也是治療抑鬱症的一個不錯的選擇。


第二層


吃了一種抗抑鬱藥不行,那當然要轉藥或者加藥。抗抑鬱藥種類繁多,最常見的是SSRI,但還有其他的有如SNRI、NDRI和血清素調節劑(Serotonin Modulator)等等,都有效對抗頑劣的抑鬱症狀。


有些人也會考慮使用一些副作用比較大或比較麻煩的方法,好像腦電蕩ECT,病人通常需要入院治療,每次治療都需要全身麻醉,也要有精神科醫生和麻醉科醫生在場。


另一個例子是esketamine,它是K仔的異構物,屬於比較新型的藥物,對減低自殺念頭功效顯著。衹是這藥服用時需要有專業人士在場觀察,服用後兩小時也不得離開診所範圍。


第三層


這類使用的治療方法更具爭議性。舉個例子,MAO inhibitor 現在香港已幾近無人使用,因為它副作用非常大,也容易跟其他藥物相互影響。另外一個例子是Vagal nerve stimulation,這種治療方法需要外科醫生施展手術才能使用,爭議性當然較大。


第四層


第四層的治療方法通常是指一些實驗性的方法。他們研究的證據和數據都不是太過充分,處方醫生未必能夠保證他們的安全性。

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抑鬱症治療新方法一定比較的好?醫生教你三個分析方向

抑鬱症的各種療法很多人也聽過,例如抗抑鬱藥,例如心理治療,也例如比較新的腦磁激TMS。是不是新的藥就比舊的好?是不是新的方法就一定更有效?

醫生在替病人選擇抑鬱症的治療方法時,並不是基於治療方法的新舊,卻是基於其他考量。以下就跟大家分享在選擇治療方法前的三個不同的分析方向:

第一,我們必須看看研究數據,瞭解新的治療方法是否有效。任何人也可以去做研究,祇不過研究的質素有好有壞。醫生要分析研究人員在研究中採用的方法學(Methodology),去判別研究的成果是否可取。

第二,我們要知道治療的方法對病人來說是否方便和合適。有些比較新的治療方法,例如迷走神經刺激(Vagal nerve stimulation),在進行治療之前醫生需要替病人做一個手術,在病人近頸部的位置放一塊金屬器材,用來刺激頸部位置附近的迷走神經。在這個情況底下,即使研究結果反映治療方法非常有效,我們也不會冒著手術風險隨便使用。

第三,藥物可能出現的副作用和併發症也是非常重要的考慮因素。有些比較新型的藥物,處方時必須嚴格規管。好像是治療難治性抑鬱症的esketamine,處方期間必須頻繁抽血檢驗,服用時也必須有醫生在場密切監察身體衛生指數。若果診所缺乏如此配套,或者病人承受風險能力較低,醫生也未必會隨便選用這等藥物。

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抑鬱症可否不吃藥?吃了之後會怎樣?抗抑鬱藥Q&A

問:萬一我被醫生斷定為抑鬱症,是否非要吃藥不可?


答:當然不是,每個人也有他的人權和自由。醫生在處方抗抑鬱藥之前,會跟每一個病人說清楚處方抗抑鬱藥的原因,醫生也需要清楚講述服用或者不服用抗抑鬱藥各有什麼風險,和除了服用抗抑鬱藥之外,究竟有什麼其他的治療方法。病人在掌握到完整資訊之後,需要跟家人討論,然後再作決定。


問:服用抗抑鬱藥之後,大概多久症狀才會好轉呢?


答:其實這因人而異。籠統來說,每天服用抗抑鬱藥,大概一至兩個星期之後,藥力便會慢慢見效。因為抗抑鬱藥的作用不單是去補充腦裏頭的血清素,卻是要待血清素濃度提高,大腦產生結構性變化之後,我們的情緒才會慢慢好轉。


問:萬一服用抗抑鬱藥之後出現副作用應該怎麼辦?


答:若果從未服用過這種抗抑鬱藥,服食後突然感覺不適,例如出現頭痛、頭暈、出汗、手震等等症狀,患者必須馬上停止服藥這藥,然後儘早安排覆診去見醫生,由醫生決定是否應該轉換其他種類的抗抑鬱藥。


問:長期服用抗抑鬱藥對身體有什麼害處?


答:一般而言,即使長期服用抗抑鬱藥,身體也不會受到什麼嚴重的傷害。衹是林林種種的抗抑鬱藥當中,可能會有兩三種需要特別留意。醫生在處方這些抗抑鬱藥之前,必定要先跟病人說清說楚。

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細數抗抑鬱藥的種類(一)血清素SSRI

一說抗抑鬱藥,很多人只知道血清素。但事實上,抗抑鬱藥有很多不同種類。醫生會因應病人的不同需要去處方不同種類的抗抑鬱藥,作為抗抑鬱藥的使用者,在服食之前,當然要對所服食藥物有充足認識。


既然提起血清素,那我們便先說說血清素吧。血清素這個名字實在深入民心,這個名字相當實特別,讓人產生疑問:血清素是否真的從人類的血清之中提煉出來的呢?


當然不是。血清素的全名是血清素再攝取抑制劑,英文叫做SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)。那為什麼這種藥物要叫做血清素?事緣我們腦裏邊很多神經傳遞物質,血清素就是其中一種,血清素的多與少或多或少影響我們腦部調節情緒的能力。


SSRI的原理,就是要抑制腦部神經元再攝取血清素。在正常的情況之下,我們腦部神經元會同時分泌血清素和再攝取血清素,就像回收那樣。抑制血清素的再攝取能夠增加腦部血清素的濃度,讓腦部神經元的受體(Receptor)出現結構性的轉變,最終讓情緒得到調節。


SSRI包括Fluoxetine、Sertraline、Paroxetine、Citalopram、Escitalopram和Fluvoxamine。每種藥物的臨床使用和副作用都各有一點點不同,例如Fluoxetine較常用於小孩,Sertraline則對於懷孕及哺乳婦女而言比較安全,醫生會因應病人的情況選擇合適的SSRI。

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細數抗抑鬱藥的種類(二)增強動力的SNRI

抑鬱症狀有很多,其中一種對病人日常生活和工作學業影響很大。


有些抑鬱症病人除了情緒低落之外,他們會缺乏動力,整天躺在床上不外出。即使本來喜歡社交也拒人於千里之外,平時喜歡的事他們也不願做,寧願在家中呆著坐著。


之前所介紹的血清素SSRI,對很多抑鬱症症狀也有功效。祇不過有時候,對上述的這一項症狀療效未必相當顯著,在這個時候SSRI的姊妹SNRI便大派用場。


血清素叫做SSRI,中文全名是血清素再攝取抑製劑。SNRI就是血清素去甲腎上腺素再攝取抑製劑(Serotonin Norepinephrine Selective Inhibitor),這比普通的血清素多了一個去甲腎上腺素再攝取抑制的作用。


換言之,SNRI除了可以增加我們腦部血清素濃度之外,還可以增加去甲腎上腺素的濃度。去甲腎上腺素的濃度增加,有助提昇抑鬱症患者的動力,減少抑鬱症症狀對工作上學和生活上的影響。


有些時候,抑鬱症患者在服食SNRI之後,預期的動力增加的效果不是太過顯著。這是由於某類型的SNRI需要在較高劑量底下,藥力才足夠增加去甲腎上腺素的濃度。故此,若果服食之後,症狀還未得到痊癒,可能衹是因為劑量不足而已。


SNRI的副作用大致跟其他種類的抗抑鬱藥差不多,衹是有一點需要特別留意。SNRI容易影響一個人的血壓,如果本身血壓偏高,服用SNRI之前便要好好跟醫生討論清楚。


常用的SNRI包括Duloxetine、Venlafaxine、Desvenlafaxine和Milnacipran。每種藥物的臨床使用和副作用都各有一點點不同,醫生會因應病人的情況選擇合適的SNRI。

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細數抗抑鬱藥的種類(三)沒有S反而更多?NDRI

之前我們介紹過SSRI和SNRI,今次跟大家講講NDRI。


心水清的讀者,可能會發覺NDRI沒有了S,卻多了一個D。這正是NDRI獨特之處。


S代表Serotonin,也即是血清素。SSRI和SNRI都可以增加神經元之中的血清素,祇不過血清素濃度增加,會另一部分病人出現一些難受的副作用,例如出汗、肚痛、或者體重增加。NDRI沒有S,就能避免這方面的副作用。


S也有機會造成性功能障礙,例如不舉或者性欲減低。有些病人服用SSRI或者SNRI之後,需要更長時間才能射精,甚至乎弄了很久也射不出來。在這種情況之下,醫生便會考慮替病人轉藥,NDRI是其中一個好選擇。


D代表Dopamine,也就是多巴胺的意思。NDRI可以同時增加神經元之中Nortriptyline和Dopamine的濃度,而N和D這兩種神經傳遞物加在一起的作用,跟SNRI一樣都可以提昇一個人的動力,減少抑鬱症狀對他們生活的影響。


NDRI有一個很特別的副作用,雖然風險不高,但服用的人也有機會出現癲癇。醫生在選擇使用NDRI的時候,需要慢慢調教不能加得太快,如果病人有抽筋病史,就更加需要小心為上。

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細數抗抑鬱藥的種類(四)直接打擊血清素受體 Serotonin Modulator

很多抑鬱症病人除了情緒低落、動力不足等等的症狀之外,他們還有機會出現認知方面的症狀,例如專注力和記憶力下降等等。如果這些症狀比較顯著和嚴重,很多醫生都會建議病人服用Serotonin Modulator。


Serotonin Modulator的機理比較特別,它不是SSRI、不是SNRI也不是NDRI,卻跟血清素Serotonin息息相關。從藥物分類的角度來說,Serotonin Modulator不只直接提昇神經元中血清素的濃度,還會直接干預腦部不同的的血清素受體(Receptor),包括 5-HT3, 5-HT7, 5-HT1D, 5-HT1B, 5-HT1A,多管齊下產生抗抑鬱的功能。


Serotonin Modulator還有一項優點,就是這藥物比較少其他副作用。常見抗抑鬱藥經常會讓人睏倦、讓人肥胖、或者產生性功能的問題,而Serotonin Modulator恰巧較少出現這些副作用。


暫時在市面上,Serotonin Modulator就祇有Vortioxetine。這屬於較為新型的抗抑鬱藥,使用前請好好跟醫生討論清楚,先瞭解後服用。

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細數抗抑鬱藥的種類(五)調整睡眠 MT Agonist

不知道大家有沒有聽過褪黑激素Melatonin?


人的身體會自然分泌褪黑激素,到了晚上便會產生倦意。衹是有些時候日夜顛倒,或者因為時差,褪黑激素的分泌亂了,到了晚上便會難以入睡。


但是有另外一類抗抑鬱藥,也跟褪黑色素息息相關,這就是對黑色素受體刺激劑(Melatonin receptor agonist)。這種藥物直接干預褪黑色素受體,換句話說,跟Melatonin一樣,這藥物也可以用來調整一個人的睡眠。


除此之外,褪黑色素受到刺激,也可以引致連鎖下游反應,刺激腦神經多巴胺和去甲腎上腺素的釋放,讓人的情緒和動力得到增加,達到抗抑鬱的效果。


Melatonin receptor agonist暫時就祇有Agomelatine這種藥物。這種藥物一般沒有太大副作用,祇不過也有不好的地方,就是有機會影響肝功能。故此,在服用這些藥物之前我們要跟病人抽血,開始服食之後又要定期抽血,看看肝功能會否因服藥而受到影響。


服用Agomelatine也有一個常見的地方需要注意,就是服用之後的頭幾晚會睡得比較淺一些,睡眠初期像是半夢半醒(Hypnagogia),睡眠時間也會比平時短一些。但就大多數病人而言,這情況會在大概一星期之後回復正常。

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抗抑鬱藥副作用巡禮(一)什麼抗抑鬱藥較易讓人睏倦?

食完藥會眼瞓?事實上,不少抗抑鬱藥也會造成不同程度的睏倦。幸好不少抑鬱症病人也有失眠情況,服食讓人睏倦的抗抑鬱藥某程度上也解決了他們的睡眠問題。

 

有些病人的失眠情況相對嚴重,醫生也會處方一些比較容易讓人睏倦的抗抑鬱藥,例子有如Trazodone、Mirtazepine和Agomelatine等等。有些時候,這些藥物甚至可以用來替代安眠藥,幫助安眠藥濫用者戒除藥癮。不過,這幾種藥物千萬不要在白天服用,否則可未必上得了班。

 

相反,有些抑鬱症患者卻有睡眠過多或者沒有精力的問題。若果處方讓人睏倦的抗抑鬱藥,反而讓事情變得更糟。在這個情況底下,醫生可能會處方一些較少人人睏倦的抗抑鬱藥,例如Serotonin Modulator類的Vortioxetine,甚至會讓人精神和增加動力的藥物,好像SNRI或者NDRI

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