醫療紀錄管理政策與程序
一、目的
本政策目的在於規範本診所醫療紀錄的開立、管理、處理、貯存及銷毀流程，確保病人資料完整、準確、安全並符合《個人資料（私隱）條例》（第486章）及相關專業守則。
二、適用範圍
本政策適用於本診所所有醫護人員、行政人員以及任何涉及病人醫療紀錄處理之職員。
三、醫療紀錄內容要求
每位病人的醫療紀錄必須包括以下資料：
獨有的病人識別編號（Patient ID）
病人姓名（中、英文）
性別
出生日期
住址
聯絡電話
藥物過敏記錄
診症紀錄及檢驗報告
治療方案及用藥 建議（如有）
病假證明書（如有）
轉介紀錄（如有）
四、紀錄開立與處理程序
開立：
初次就診時由醫護助理開立電子病歷，輸入上述基本資料。
每次覆診須記錄當日診症情況及醫療決定。
更新：
所有紀錄必須準確、清晰、具時效性。
所有新增或修改之內容必須註明日期及時間，並附上醫護人員簽署或電子簽名。
每則紀錄均須能識別執筆醫護人員之身分（如職員編號、姓名縮寫等）。
錯誤更正：
不得刪除原紀錄，應以「更正註記」方式修正，並載明更正日期、原因及簽署。
五、紀錄儲存與保密措施
儲存方式：
採用電子病歷系統，所有資料儲存於加密伺服器；如使用紙本紀錄，存放於鎖匙櫃中。
系統設有分級權限管理，僅限授權人員根據職責查閱相關紀錄。
保密原則：
所有病人資料屬機密資料，僅在「有需要知道」原則下查閱。
禁止未經授權人員取用、影印或傳送病歷資料。
職員須簽署《保密協議書》，並接受私隱條例相關培訓。
安全措施：
系統定期備份及進行防火牆和惡意軟件掃描。
每次查閱病歷系統均會產生操作記錄，供日後審核。
六、紀錄保留與銷毀
保留年限：
醫療紀錄須保留不少於 7年；若病人為未成年者，紀錄須保存至其年滿 21歲後至少7年。
銷毀方式：
紙本紀錄須以碎紙機粉碎。
電子紀錄須以安全刪除工具完全清除，並留下銷毀紀錄。
銷毀紀錄須載明：
病人姓名與病歷編號
銷毀日期
負責人員簽署
銷毀方式
七、員工責任與培訓
所有涉及處理病人醫療紀錄之職員，須接受以下內容之培訓：
私隱條例與醫療資料保密原則
醫療紀錄系統操作守則
錯誤處理與糾正機制
違反保密或記錄規定者，將按紀律程序處理，嚴重者可能終止聘用及依法追究。
八、審核與改善
本診所將定期（至少每年一次）對紀錄管理制度進行內部審核，並持續優化流程。
如發現資料外洩、遺失或錯誤，須即時向診所資料保安主任通報，展開事故處理 程序。