病人安全事件呈報表
（供內部記錄及呈報衞生署使用）
一、事件基本資料
項目 | 資料填寫 |
事件發生日期 | [___________] |
事件發生時間 | [ : ] |
地點（房間／診區） | ___________________________ |
涉及病人姓名（代號可） | ___________________________ |
病人編號 | ___________________________ |
通報人員姓名 | ___________________________ |
職位 | ___________________________ |
通報日期 | [___________] |
通報時間 | [ : ] |
二、事件分類（請勾選合適類別）
🔸 醫療風險警示事件（Sentinel Event）
☐ 錯誤為病人或身體部位進行手術╱介入程序 ☐ 手術╱介入程序後遺留工具或物料於病人體內 ☐ 錯誤處方藥物導致永 久喪失主要功能或死亡 ☐ 血管內氣體栓塞導致死亡或神經損傷 ☐ 其他導致永久喪失功能或死亡的不良事件（不包括併發症）
🔸 重要風險事件（Serious Untoward Event）
☐ 可致死亡／永久損害／公共衞生風險的錯誤處方藥物 ☐ 可致死亡／永久損害的病人身分識別錯誤
🔸 其他須呈報事件
☐ 已計劃程序中病人需緊急轉送急症醫院 ☐ 嚴重公共衞生影響事件（如食水污染／停電等）
三、事件描述
請詳細描述事件經過，包括時間線、相關人員、觀察到的情況與即時處理方式：
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
四、即時處理及後續安排
項目 | 描述 |
急救或初步處理措施 | _________________________________________ |
是否即時通知家屬 | ☐ 是 ☐ 否（如否，原因：____________________） |
是否已召喚救護車轉送醫院 | ☐ 是，送往：__________醫院 ☐ 否 |
轉送時間 | [ : ] |
送院後狀況（如有） | _________________________________________ |
五、初步分析及建議改善措施（由主管或醫務行政總監填寫）
- 事故可能原因分析：
__________________________________________
- 預防重發之建議措施：
__________________________________________
- 是否需進一步根本原因調查（RCA）： ☐ 是 ☐ 否
六、醫務行政總監審閱與批示
項目 | 填寫 |
審閱人姓名 | ___________________________ |
審閱職位 | ☐ 醫務行政總監 ☐ 其他：__________ |
審閱日期 | [___________] |
決定與備註 | ___________________________ |
是否已向衞生署呈報 | ☐ 是 ☐ 否 |
呈報日期 | [___________] |
備 註： 此表須於事件發生後 24 小時內提交予醫務行政總監，並於 4 星期內完成詳細報告（如屬法定須呈報事件）。
表格保存期限： 不少於 7 年